Вы можете заполнить, сохранить и распечатать заявление о преступлении для самостоятельной подачи или для перенаправления юристам.

*Обращаем Ваше внимание на то, что Ваши персональные данные не сохраняются.

Настоятельно рекомендуем Вам направлять заявление для дальнейшей проверки юристам.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возбуждении дела об административном правонарушении

Дата и время события:

Место совершения преступления (подробно):

Описание события преступления (подробно как наносились удары, в какую часть тела, чем или какой частью тела, сколько ударов, сколько времени продолжались насильственные действия (избиение)):

Физические увечья мне нанес (ФИО)

Указать была ли проведена фотосъемка телесных повреждений (где, когда, с помощью каких технических средств, в присутствии каких свидетелей)

Указать свидетелей, если они были (ФИО, где находились в момент совершения преступления, что видели, слышали, что могут подтвердить):

Дата, время обращения в медицинское учреждение, если было такое обращение (наименование медицинского учреждения, адрес дата и время обращения, описание телесных повреждений зафиксированных врачом, диагноз, кратко описать дальнейшее лечение, если было)

Обстоятельства характеризующие лицо, совершившее преступление (было ли ранее агрессивное поведение; подвергалась ли потерпевшая или кто-либо еще оскорблениям, унижениям, побоям со стороны лица, совершившего преступление; был ли судим, были ли вызовы полиции, результат; иные сведения характеризующие личность лица, в отношении которого подается заявление):

Таким образом, в результате неправомерных действий (ФИО лица совершившего преступление) мне были причинены телесные повреждения, причинивших физическую боль, но не повлекших последствий, указанных в ст.115 Уголовного Кодекса РФ.

В связи с неправомерными действиями (ФИО лица совершившего преступление) характеризуются виной в форме прямого умысла, поскольку он:
- осознавал общественно опасный характер своих действий - покушение на мое здоровье. На это указывает способ совершения преступления (указать каким образом наносились побои).
- предвидел возможность и неизбежность наступления общественно опасных последствий – причинение телесных повреждений, физической боли.

Мне известно об уголовной ответственности за заведомо ложный донос, предусмотренный в соответствии со ст.306 Уголовного кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, прошу:

1. Возбудить дело об административном правонарушении в отношении (указать известные данные):

ФИО
дата рождения
паспорт
выдан:
зарегистрирован(на) по адресу
по факту совершения в отношении меня административного правонарушения, предусмотренного ст. 6.1.1 КоАП РФ.

2. Направить меня в экспертную организацию для прохождения судебно-медицинского освидетельствования (экспертизы).

«»201г. ( )